○山県市国民健康保険の診療報酬明細書点検調査事務処理要領
令和6年12月2日
訓令甲第15号
(目的)
第1条 この要領は、国民健康保険における診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検調査を的確に行い、診療報酬支払の適正化を図ることを目的とする。
(実施計画)
第2条 レセプト点検調査事務を効率的に行うため、適切な実施計画を策定する。この場合、必要な予算措置等を講ずる。
(重点項目)
第3条 レセプト点検調査の重点項目は、次のとおりとする。
(1) 被保険者資格の点検
被保険者台帳との照合により実施する。
(2) 縦覧点検
レセプトの保管方式に応じて効率的に実施する。
(3) 交通事故の把握
主として外科系の診療科名を標ぼうする診療取扱機関について行う。なお、上記以外についても診療取扱機関及び関係機関との連携を密にし、その把握に努める。
(4) 診療報酬請求点数の点検
レセプトの請求点数を点検し、必要なものについては、検算を行う。
(レセプトの受付)
第4条 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)から診療報酬請求内訳書、診療報酬請求書等及びレセプトの送付があったときは、これらをそれぞれ照合する。なお、不符合のときは、連合会に連絡し、必要な措置を講ずる。
(レセプトの分類)
第5条 前条の処理が終了したときは、次によりレセプトを分類する。
(1) 公費負担医療該当分
(2) 高額療養費該当分
(3) 第三者行為該当分
(4) その他
(レセプトの点検及び抽出)
第6条 レセプトは、次により点検し、抽出する。
(1) 被保険者資格の点検
被保険者台帳等と照合し、次のものを抽出する。
ア 国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第36条第3項に規定する電子確認に利用される個人番号カード又は国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号)第6条第2項に規定する資格確認書(以下「資格確認書等」という。)の記号番号の記載のないもの
イ 資格確認書等の記号番号の記載誤りのもの
ウ 資格確認書等の記号番号が他保険者(他市町村又は国民健康保険組合)のもの
エ 資格確認書等の記号番号が他管掌(健康保険法(大正11年法律第70号)等他法管掌)のもの
オ 生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護を受けているもの
カ 被保険者資格喪失後において受診したもの
キ その他記載事項について疑いのあるもの
(2) 給付発生原因の点検
関係資料等と照合し、次のいずれかに該当する疑いのあるレセプトを抽出する。
ア 給付制限に係るもの
(ア) 国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第60条(自己の故意の犯罪行為等)
(イ) 法第61条(闘争、泥酔等)
(ウ) 法第62条(療養の指示に従わないとき等)
(エ) 法第63条(命令に従わなかったとき等)
イ 法第64条(第三者行為)に係るもの
ウ 法第65条(不正利得の徴収)に係るもの
エ その他(不当利得等)
(3) 調剤報酬明細書との突合抽出
調剤報酬明細書とレセプトを突き合わせし、算定誤り等のものを抽出する。
(4) 診療報酬請求点数の点検
ア 診療報酬請求点数について「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」(平成6年3月16日厚生省告示第54号)、「使用薬剤の購入価格(薬価基準)」(平成12年3月10日厚生省告示第61号)等との照合に努め、診療報酬の算定方法の誤り、点数の誤りのものを抽出する。
イ 検算(横計及び縦計)の結果、違算のものを抽出する。
(5) 縦覧点検
同一被保険者のレセプトをおおむね3箇月以上まとめて点検し、請求の全部又は一部が重複しているもの等を抽出する。
(点検抽出されたレセプトの調査)
第7条 点検の結果抽出されたレセプトについては、次により調査を行い、処理経過を明確にする。
(1) 被保険者資格関係
前条第1号により抽出したレセプトについては、必要なものについて所要の手続により、過誤調整扱いとするか、又は被保険者等からの返還扱いとするかを明確にする。
(2) 前条第2号により抽出したレセプトについては、被保険者等に照合の上、その事実関係を確認する。
なお、第三者行為の疑いがあるものについては、被害の届出を確認の上、損害賠償請求権の有無を明確にし、届出のない場合は、世帯主等に照会の上、その実態(事故発生の状況、加害者の状況、示談の状況等)を把握する。
(事後処理)
第8条 前条の調査終了後の事故レセプトは、次により処理する。
(1) 過誤調整を行うもの
ア 事故が確認されたもので、その事由が保険医療機関の責めに帰するべきものについては、連合会に対しレセプトを添付して過誤調整を求める。
イ 過誤調整を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にする。
(2) 再審査請求を行うもの
ア 再審査請求を行うことが適当と認められるものについては、連合会に対し、レセプトを添付して再度の考案を求める。
イ 再度の考案を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にする。
(3) 被保険者から返還させるもの
不当又は不正の事由が被保険者又は被保険者であった者の責めに帰するべきものについては、療養の給付費の返納(徴収)に関する事務を行う。
(4) 第三者行為等に係る求償事務を行うもの
ア 交通事故の場合
昭和43年10月12日保険発第106号「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱について」等により求償事務を行う。
イ 公害健康被害補償制度の場合
昭和50年12月22日保険発第116号「国民健康保険法による給付と公害健康被害補償法による補償給付との調整について」により求償事務を行う。
ウ その他の場合
加害者等に対し、求償事務を行う。
(県に対する連絡)
第9条 点検調査の結果、特に保険医療機関について調査確認を要すると思料される場合は、岐阜県国民健康保険主管課に連絡する。
(資料の整備活用)
第10条 点検調査事務の結果によって得た資料については、事業運営、被保険者教育等に活用できるよう整備する。
(補則)
第11条 この要領に定めるもののほか、必要な事項については、市長が別に定める。
附則
(施行期日)
1 この訓令は、公表の日から施行する。
(経過措置)
2 この要領の施行前に、山県市国民健康保険の診療報酬明細書点検調査事務処理要領(平成15年4月1日決定)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、それぞれこの要領の相当規定によりなされた処分、手続その他の行為とみなす。