交通事故など（第三者行為）により介護保険サービスを利用する場合

記事ID：0044622 更新日：2024年9月2日更新

交通事故など（第三者行為）により介護保険サービスを利用する場合

　介護保険サービスを利用する場合、その費用の1割から3割は利用者（被保険者）の負担になりますが、残りの9割から7割は保険給付（保険料や公費）でまかなわれています。ただし、交通事故などによる第三者行為が原因で要介護状態になった場合や、介護度が重症化して介護保険サービスを利用した場合は、その費用を加害者である第三者が負担することになります。

第三者行為が原因による認定（変更）で介護保険サービスを利用したい場合

　この場合でも介護保険サービスを利用することができます。利用者負担分は、被保険者（被害者）本人が直接、加害者に請求することになりますが、保険給付にかかった費用は被保険者（被害者）からの届出により、市がいったん立て替え、その後過失割合に応じて加害者に請求します（第三者行為求償）。

届出

届出の書類（介護保険用）

　交通事故などの第三者行為が原因で、介護保険サービスの認定や、介護度の区分変更を希望する場合、「第三者行為による申請」であることを市に伝えてください。
　第三者行為に当てはまる場合は次のホームページからダウンロードのうえ届出をお願いします。

交通事故にあった場合（岐阜県国民健康保険団体連合会ホームページ）＜外部リンク＞
※　国民健康保険・後期高齢者医療制度と共通様式
※　第三者行為による傷病届は、介護分シート「第三者の行為による被害届」に記入してください。

第三者行為の届出が義務化

　第三者行為求償の取組強化のため、平成28年4月1日から、介護保険の第1号被保険者（65歳以上）が、第三者行為が原因である介護保険サービスを受ける場合、保険者（市）への届出が義務となりました。

注意

40歳以上65歳未満の第2号被保険者については、第三者行為が原因で介護が必要となった場合、介護保険サービスは利用できません。
※第2号被保険者は、加齢を原因とする病気（特定疾病）により介護が必要となった場合に限り介護認定を行っているため。
交通事故と介護保険サービスとの因果関係が認められない場合や示談を締結した後のサービス利用分は、加害者に求償できない場合があります。