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介護保険負担限度額認定申請書

記事ID:0002230 更新日:2019年10月16日更新

所得の低い人が施設を利用するときに、申請により所得の段階(利用者負担段階)に応じた自己負担の限度額の適用を受けるために必要な書類です。

更新日時 2018年04月01日
書式のサイズ A4サイズ
両面印刷
片面印刷 可
申請様式
対象要件 対象者
  • 介護保険施設サービス、短期入所サービスを利用される低所得者。
  • 世帯全員が市民税非課税であること。
  • 住所を分けている配偶者も市民税非課税者であること。
  • 預貯金などが単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下であること。
  • 遺族年金・障害年金といった非課税年金の額も含めて判定

対象サービス

 施設サービス、介護保険施設サービス、短期入所サービスにおける食事・居住費(滞在費)
(注)限度額を超えた分は、介護保険から支払われます

担当・提出先 健康介護課

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