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外出支援サービス利用(変更)申請書

記事ID：0002258 更新日：2022年4月1日更新

居宅において日常生活を営むのに支援のある方に対し、専用車両を用いて外出支援サービスを利用するのに必要な書類です。

更新日時 2022年4月1日
様式ダウンロード

外出支援サービス利用(変更)申請書 [PDFファイル／51KB]

外出支援サービス利用（変更）申請 [Wordファイル／12KB]
書式のサイズ A4縦
注意事項 利用について
  • 市内の医療機関へ通院する場合の送迎とします。
  • 1月に2回まで利用できます。
対象者
  • 市町村民税非課税世帯の要支援または要介護認定者で、通院の困難な人
  • 障害老人の日常生活自立度ランクB以上で、一般交通機関を利用するのが困難な人
（注）申請などについては、ケアマネージャーへご相談ください。
担当・提出先 福祉課

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