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国民健康保険の医療給付(高額療養費など)

記事ID:0021338 更新日:2021年4月1日更新

お医者さんにかかるとき

病院などの窓口で保険証などを提示すれば、かかった医療費のうち次の自己負担割合で医療が受けられます。

 
義務教育就学前 義務教育就学後70歳未満 70歳以上75歳未満
2割 3割 2割または3割

 医療費が高額になったとき(高額療養費)

医療費の自己負担が高額になったときは、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。(1カ月単位で計算)
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人では、限度額が異なります。
高額療養費の該当になったときは、診療月の約2カ月後(※)に納税義務者あてに支給案内のはがきを郵送します。
なお、はがきが届いてから2年を過ぎると支給ができませんので、はがきに記載されている持ち物をお持ちの上、早めに申請してください。
高額療養費の支給には医療機関などで支払った領収書が必要になりますので、大切に保管してください。
※ 審査の都合などにより診療月より2カ月以上かかって通知する場合もあります。

70歳未満の人の自己負担限度額

同じ人が同じ月内に同じ医療機関で支払った1カ月間の自己負担額が下表の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

自己負担限度額(月額)
所得(※)区分 3回目まで 4回目以降
所得901万円超 252,600円
+(医療費-842,000円)×1%
140,100円
所得600万円超
901万円以下
167,400円
+(医療費-558,000円)×1%
93,000円
所得210万円超
600万円以下
80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
所得210万円以下
(住民税非課税世帯除く)
57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※ 所得とは「基礎控除後の総所得金額等」のことです。所得申告などがなく、所得状況が不明な場合は所得区分「ア」とみなされます。

高額療養費の支給が4回以上あるとき

 過去12カ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

 同じ世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が申請によりあとから支給されます。

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額

一般、低所得者 1・ 2の人は、外来(個人単位)Ⓐの限度額を適用後に外来+入院(世帯単位)Ⓑの限度額を適用します。

自己負担限度額(月額)
所得区分 外来 Ⓐ 外来+入院 Ⓑ
(世帯単位)
3回目まで 4回目以降
現役並み
所得者
住民税
課税所得
690万円以上
3 252,600円
+(医療費-842,000円)×1%
140,100円(※1)
住民税
課税所得
380万円以上
2 167,400円
+(医療費-558,000円)×1%
93,000円(※1)
住民税
課税所得
145万円以上
1 80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
44,400円(※1)
一般世帯(住民税課税世帯) 18,000円 57,600円 44,400円(※2)
低所得者 1(住民税非課税世帯) 8,000円 24,600円
低所得者 2(住民税非課税世帯) 8,000円 15,000円

※1 過去12カ月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。
※2 過去12カ月間に、Ⓑの限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。

70歳未満と70歳から74歳の人が同じ世帯の場合、まず70歳以上の人だけで計算します。次にその結果に70歳未満の合算対象分を加えた後、70歳未満の自己負担限度額を用いて計算します。

  1. 70歳以上75歳未満の人の限度額を計算
  2. 1.の計算に70歳未満の人の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加算
  3. 70歳未満の人の限度額を適用して計算

窓口での支払いが限度額までになります

外来・入院とも、1カ月間(1日から月末まで)の一医療機関の窓口での支払いは「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯、低所得者 1・ 2の人は「限度額適用標準負担額減額認定証」)を提示すれば限度額までとなります。

限度額は所得区分によって異なりますので、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を申請してください。(70歳以上の「一般区分」の人は高齢受給者証があれば限度額認定証は不要です)

  • 保険税を滞納していると交付されない場合があります。
 
限度額適用認定証の交付申請に必要な持ち物
  • 世帯主(納税義務者)のマイナンバーカードまたは通知カード
  • 山県市国保被保険者証
  • 印鑑

同一世帯以外の人が代理で手続する場合は委任状が必要です。 

委任状様式 [PDFファイル/16KB]

また、手続きの際には代理人の本人確認できるものをお持ちください。

  • 限度額適用認定証の有効期間は申請した月の1日から次の7月31日までです(有効期間を溯って交付することはできません)。
  • 期限後に、新しい限度額認定証が必要な場合は改めて申請する必要があります。

山県市国民健康保険高額療養費受領委任払取扱要綱

限度額適用認定証が申請できず、高額な医療費の支払いが困難と認められた世帯には、委任払制度があります。受診している医療機関で相談の上、保険年金係へ連絡してください。

診療報酬明細書の開示、一部負担金の減免に関する要綱

災害や事業の休廃止など特別の事情により収入が一定額以下となり、医療機関などに支払う一部負担金の支払いが困難になったとき、減免や支払猶予を一定期間受けられる場合があります。詳しくは保険年金係に問い合わせてください。

外来年間合算

70歳以上の一般、または住民税非課税世帯(低所得者 1 ・ 2)の年間(8月から翌年7月)の外来自己負担限度額は144,000円です。自己負担限度額を超える世帯には支給申請の案内通知をします。

高額介護合算

医療保険と介護保険のどちらも利用する世帯の年間(8月から翌7月)に支払った自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた場合に支給されます。医療保険と介護保険の制度別に按分計算され、それぞれから支給されます。自己負担限度額を超える世帯には支給申請の案内通知をします。

特定疾病療養費

高額な治療を継続して受ける必要がある、厚生労働大臣が指定する特定疾病の人は「特定疾病療養受領証」を病院などの窓口に提示すれば、1カ月の自己負担額は1万円(人工透析が必要な70歳未満で所得区分ア・イの人は2万円)までとなります。
証を発行するには、申請が必要ですので詳しくは担当課まで問い合わせてください。

 
厚生労働省が指定する特定疾病
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

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