県外の医療機関での予防接種を希望する人へ

県外の医療機関での接種を希望する人へ

　やむを得ない事情（里帰り出産や離婚調停中、県外施設へ入所などの理由により県外に事実上居住する場合など）により、岐阜県内医療機関での接種が難しい場合は、所定の手続きをすることで県外の医療機関での接種が可能です。
　接種の前後に市担当課へ書類の提出が必要です。料金は償還払い（払い戻し）になります。
　※市で定めた金額を超過する場合は、全額償還払いとならない場合がありますので、ご了承ください。
　※この手続きにより接種が可能となる予防接種は、定期接種のみです。任意接種は対象となりません。

手続き手順

1.医療機関に確認

　接種実施予定の医療機関に対し、県外に住民票がある人の定期接種の実施が可能であるかを事前に確認してください。

2.依頼書交付申請書の提出

　次の申請書を、書面で担当課へ提出するか、メールに添付するか、郵送してください。

• 予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／70KB]（予防接種実施依頼書交付申請書 [Wordファイル／14KB]）

　※申請者は、振込先名義と同じ人にしてください。​
　※接種する人が18歳以上の場合、保護者等氏名は空欄でかまいません。
　※この申請書の受付により市が作成する医療機関への依頼書の有効期限は、最長で6カ月です。それ以上の期間に渡って県外での接種が必要な場合は、再度申請する必要があります。
　例：子宮頸がんワクチン3回目　など

提出期限　

　接種日の1カ月前まで

送付先

3.接種の実施

　申請受付後、医療機関との調整が完了次第、市担当者から電話で連絡します。電話を受けた後、接種にお出かけください。 　申請に必要ですので、予診票と医療機関から発行された領収書を必ず受け取ってください。

4.償還払申請書の提出

　市担当課に次の書類を持って来るか、郵送してください。来所の場合は、代理人による申請も可能です。

• 予防接種費償還払申請書 [PDFファイル／57KB]（予防接種費償還払申請書 [Wordファイル／14KB]）
• 予診票（原本）
• 接種した際の領収書（原本）

提出期限　接種日から6カ月以内

5.交付決定通知書の受け取り

　申請受付後、市担当者から郵送で届きます。
　※市で定めた金額を超過する場合は、全額償還払いとならない場合がありますので、ご了承ください。

6.請求書の提出

　決定通知書に記載された額を記載して、請求書を提出します。
　市担当課に次の書類を持って来るか、郵送してください。来所の場合は、代理人による申請も可能です。

• 山県市予防接種費償還払請求書 [PDFファイル／29KB]（山県市予防接種費償還払請求書 [Wordファイル／10KB]）

　※ゆうちょ銀行の場合は、記号番号がわかるものを添付してください。

7.振り込み

　請求書提出後、1～2カ月を目安に振り込まれます。